Nama Penjual / Syarikat: Platform Pembelian (Shopee, Lazada, IG, Kedai Fizikal, dll): Tarikh Pembelian: Nama Barang: Tarikh Terima Barang: Jumlah Dituntut (RM): Sebab Tuntutan Refund: Adakah anda sudah hubungi penjual? -- Pilih Jawapan -- Ya Tidak

Nama Pemberi Pinjam: Nama Peminjam: Jumlah Pinjaman (RM): Tarikh Pinjaman: Tarikh Bayaran Balik: Cara Bayaran:

---

🔒 Lengkapkan maklumat tambahan (opsyenal)

No IC Pemberi Pinjam: No IC Peminjam: Jumlah Bayaran Balik (RM): Faedah (%) (jika ada): Kekerapan Bayaran: Jaminan / Saksi (jika ada): Tindakan Jika Gagal Bayar:

⚠️ Surat ini hanyalah perjanjian tidak berdaftar. Untuk kes undang-undang yang kompleks atau tuntutan mahkamah, sila rujuk kepada peguam.

Nama Tuan Rumah: Alamat Rumah Sewa: Tarikh Mula Sewa: Tarikh Tamat Sewa: Jumlah Deposit (RM): Sebab Tuntutan (Contoh: tiada kerosakan, semua bil dibayar):

Nama Penyewa: Alamat Rumah Sewa: Bulan Tertunggak: Jumlah Sewaan (RM): Sebab Tuntutan / Latar Belakang:

Nama Penuh Anda: Jawatan Sekarang: Nama Syarikat: Nama Penerima (contoh: Puan Aisyah Ahmad): Jawatan Penerima (contoh: Pengurus HR): Tarikh Hari Terakhir Bekerja: Tempoh Notis Diberikan: Sebab Berhenti: Nota Tambahan (jika ada):

Nama Penuh Pelajar: Nombor Matrik / ID Pelajar: Kursus / Program: Nama Universiti: Sebab Rayuan:

Nama Pengadu: Nama Murid (jika berkaitan): Kelas / Tingkatan: Nama Sekolah: Nama Penerima (Pengetua / Guru Besar): Tarikh Kejadian: Tajuk Aduan: Butiran Aduan: Tindakan Yang Diminta: Perlu Tindakan Segera? -- Sila Pilih -- Ya Tidak

Nama Pelajar: No. Kad Pengenalan (IC): Tingkatan / Semester: Nama Sekolah Sekarang: Nama Sekolah Dimohon: Sebab Rayuan: Nama Penerima (contoh: Pengetua SMK Seri Menanti): Jawatan Penerima: Institusi (contoh: SMK Seri Menanti / JPN Selangor):

Nama Pelajar: No. Kad Pengenalan (IC): Tingkatan / Semester: Nama Sekolah: Kelas Sekarang: Kelas Dimohon: Sebab Rayuan: Nama Penerima (contoh: Pengetua / Guru Kelas): Jawatan Penerima:

Nama Pelajar: No. Kad Pengenalan (IC): Tingkatan / Semester: Nama Sekolah: Sebab Rayuan Masuk Asrama: Nama Ibu / Bapa / Penjaga: Pekerjaan Ibu / Bapa / Penjaga: Nama Penerima (contoh: Pengetua Asrama): Jawatan Penerima:

Jenis Saman (JPJ, LHDN, DBKL dll): Nombor Rujukan / Saman: Jumlah Kompaun (RM): Tarikh Kesalahan: Jenis Kesalahan: Adakah ini kesalahan pertama? -- Sila pilih -- Ya Tidak Sebab Rayuan (Ringkas dan Jujur): Dokumen Sokongan (jika ada): Ya Tidak

Nama Bank: Alamat Cawangan Bank (jika ada): Nombor Akaun Pinjaman: Jenis Pinjaman: Jumlah Pinjaman (RM): Status Bayaran Semasa: -- Pilih Status -- Bayar penuh dan konsisten Ada tunggakan Bayar minimum sahaja Tempoh Penangguhan Diminta: Sebab Rayuan (Jujur & Ringkas): Dokumen Sokongan: Ya Tidak

Nama Penuh: No. Kad Pengenalan (IC): Alamat: Jenis Pendapatan: Purata Pendapatan Bulanan (RM): Tempoh Bekerja / Jalankan Bisnes: Tujuan Surat Ini: Siapa yang mengesahkan surat ini? -- Pilih -- Saya sendiri (Self-declaration) Majikan Ketua Kampung / Imam

Nama Penerima (yang berhutang): Sebab Hutang / Latar Belakang: Jumlah Tuntutan (RM): Tarikh Akhir Bayaran Sepatutnya: Kaedah Bayaran Dicadangkan: Tindakan Jika Gagal Bayar (Opsyenal):

Nama Pasangan / Bekas Pasangan: Sokongan Nafkah untuk Siapa (Anak, Isteri, dll): Latar Belakang Isu:

Nama Pengadu: No. Kad Pengenalan (optional): Nama Organisasi / Tempat Kejadian: Tarikh Kejadian: Lokasi Kejadian (contoh: bilik mesyuarat, kelas): Nama Individu Terlibat (jika diketahui): Hubungan Dengan Individu Tersebut: Butiran Kejadian (sopan & jelas): Tindakan yang Diminta (contoh: siasatan dalaman, pemindahan): Adakah anda perlukan tindakan segera? -- Sila Pilih -- Ya Tidak

⚠️ Surat ini bukan laporan polis rasmi. Jika anda menghadapi bahaya, sila hubungi talian kecemasan atau laporkan terus kepada pihak berkuasa.

Nama Syarikat Insurans: Nombor Polisi / Tuntutan: Nama Hospital / Klinik: Tarikh Rawatan: Sebab Penolakan (oleh syarikat): Sebab Rayuan (anda): Anggaran Kos Rawatan (RM): Lampiran Dokumen Sokongan: Ya Tidak

Negara Tujuan / Kedutaan: Jenis Permohonan (Visa, Pasport, dll): Alasan Permohonan / Rayuan: